| DATA AWAL CALON MAHASISWA |
|---|
| Tanggal Daftar |
|
| Tahun Akademik |
|
| Gelombang |
|
| Jalur Penerimaan Mahasiswa |
|
| PENGISIAN BIODATA (Bila Anda Lupa/Tidak Tahu Isi "0"/ Bisa Menyusul) |
|---|
| Nama Calon Mahasiswa * |
|
| No. Induk Siswa Nasional Ijazah SLTA |
Jika Tidak Tahu/Lupa Isi Dengan "0"
|
| Jenis Kartu Identitas * |
|
| Isi No. Kartu Identitas * |
Jika Tidak Tahu/Lupa Isi Dengan "0"/ Bisa Menyusul
|
| Jenis Kelamin * |
|
| Agama * |
|
| Tempat Lahir * |
|
| Tanggal Lahir * |
|
| Kewarganegaraan * |
|
| Negara Asal * |
|
| Status Pernikahan * |
|
| Alamat Sesuai Dengan KTP |
|---|
| Nama Jalan/Nama Gang * |
|
| RT, RW * |
Jika Tidak Tahu/Lupa Isi Dengan "0"
|
| Nama Dusun/Kampung * |
|
| Desa/Kelurahan * |
|
| Provinsi * |
|
| Kabupaten * |
|
| Kecamatan * |
|
| Kode Pos |
Jika Tidak Tahu/Lupa Isi Dengan "0"
|
| Alamat Domisili * |
|
| Desa/Kelurahan * |
|
| Provinsi * |
|
| Kabupaten * |
|
| Kecamatan * |
|
| No. Handphone * |
Jika Tidak Ada Isi Dengan "0"
|
| No. WA * |
|
| Alamat Email * |
Contoh Pengisian "emailanda@apasaja.com"
|
| ASAL SEKOLAH SLTA/SEDERAJAT |
|---|
| Jenis Sekolah Asal * |
|
| Jurusan * |
|
| Nama Sekolah Asal * |
|
| Akreditasi Sekolah * |
|
| Alamat Sekolah Asal * |
|
| Kode Pos Sekolah Asal |
Jika Tidak Tahu/Lupa Isi dengan "0"
|
| Propinsi Sekolah Asal * |
|
| Kabupaten Sekolah Asal * |
|
| Kecamatan Sekolah Asal * |
|
| No. Telepon Sekolah Asal * |
Jika Tidak Tahu/Lupa Isi Dengan "0"
|
| Tahun Kelulusan * |
|
| DATA ORANG TUA/WALI |
|---|
| Kondisi Orang Tua Saat Ini * |
Ayah
Ibu
"Klik Salah Satu Atau Keduanya Jika Ayah Atau Ibu Sudah Meninggal Atau Keduanya Sudah Meninggal"
|
| Nama Ayah |
|
| Nama Ibu * |
|
| Nama Wali |
Jika Tidak Ada Isi Dengan "-"
|
| Pendidikan Orang Tua/Wali |
|
| Pekerjaan Orang Tua/Wali |
|
| Penghasilan Orang Tua/Wali |
|
| RT, RW Orang Tua/Wali* |
Jika Tidak Tahu/Lupa Isi Dengan "0" (Menyusul)
|
| Nama Dusun/Kampung Orang Tua/Wali* |
|
| Desa/Kelurahan Orang Tua/Wali* |
|
| Provinsi Orang Tua/Wali* |
|
| Kabupaten Orang Tua/Wali* |
|
| Kecamatan Orang Tua/Wali* |
|
| Kode Pos Orang Tua/Wali |
Jika Tidak Tahu/Lupa Isi Dengan "0"
|
| No. Telepon Orang Tua/Wali* |
Jika Tidak Tahu/Lupa Isi Dengan "0" (Menyusul)
|
| PILIHAN PROGRAM STUDI/JURUSAN |
|---|
| Program Studi/Jurusan |
|
| Pilihan Kelas Kuliah |
|
|
|---|
Nama Kampus Asal * |
|
Nama Program Studi Sebelum Pindah * |
|
NPM/NIM Lama Sebelum Pindah * |
|
Pindah Kampus Dari Semester* |
|
Alasan Pindah Kampus * |
|
| PEMBAYARAN UANG PENDAFTARAN |
|---|
| Metode Pembayaran |
|
| SUMBER INFORMASI & PERNYATAAN |
|---|
| Sumber Informasi * |
Website
Teman
Brosur
Spanduk
Sosialisasi
WA
|
| Jika Referensi Dari Teman * |
|
| Pernyataan * |
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan benar adanya, dan jika ternyata dikemudian hari ditemukan kesalahan pada data ini baik yang disengaja ataupun tidak disengaja, maka menjadi tanggung jawab saya pribadi.
|
| Apakah data sudah benar ? |
|
| | Keterangan : Tanda '*' wajib diisi |